Reisvaccinatie

Onze huisartsenpraktijk kan u helpen bij een goede voorbereiding op een buitenlandse vakantie- of zakenreis. Van elk gebied weten wij welke risico’s er zijn en welke voorzorgsmaatregelen u moet nemen.

Omdat wij nauw samenwerken met het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) en hierbij als officieel reizigersgeneeskundige zijn aangesloten, zijn we van alle ontwikkelingen op de hoogte.

Graag minimaal 4 weken voor vertrek contact opnemen tijdens het telefonisch spreekuur. De huisarts kan vervolgens uitzoeken welke vaccinaties en informatie u nodig heeft en er voor zorgen dat u op tijd goed voorbereid op reis kunt gaan. Belangrijk is het om het in het bezit zijnde vaccinatieboekje met de huisarts te bespreken.

Aan de vaccinaties zijn kosten verbonden. De vaccinatiekosten kunt u na het consult aan de balie contant voldoen. Afhankelijk van uw verzekering krijgt u in veel gevallen alles of een groot deel vergoed; vraag ernaar bij uw verzekeraar.

Gele koorts

Onze praktijk is een officieel geregistreerd gele koorts vaccinatiecentrum. Dus ook voor deze vaccinatie hoeft u niet naar de GGD of elders.

Het is ook mogelijk om onderstaand formulier in te vullen.

De assistente neemt vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u op.

Persoonlijke gegevens
Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*: toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:
Reisgegevens
Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Invidueel:
Vaccinatiegegevens
Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.